1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa di Desa Jebed Utara, Kecamatan Taman, Kabupaten Pemalang telah meninggal dunia seorang Perempuan bernama Sam (Nenek Pemohon) karena sakit;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pemalang untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akta kematian atas nama Sam (Nenek Pemohon) tersebut;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-adilnya;