1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa di Kelurahan Beji, Kecamatan Taman, Kabupaten Pemalang telah meninggal dunia seorang laki-laki bernama Rakiman (ayah kandung Pemohon) karena sakit;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pemalang untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akta kematian atas nama Rakiman (ayah kandung Pemohon) tersebut;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-adilnya;