1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa di rumah RT 004 RW 001 Desa Klareyan, Kecamatan Petarukan, Kabupaten Pemalang pada tanggal 03 Juli 2011 telah meninggal dunia seorang laki-laki bernama : Kasum karena sakit;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pemalang untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akte kematian atas nama Kasum tersebut;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil- adilnya;