1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa di rumah RT 003 RW 006 Desa Jebed Utara, Kecamatan Taman, Kabupaten Pemalang pada tanggal 01 Agustus 2010 telah meninggal dunia seorang laki-laki bernama : Sairin karena sakit;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pemalang untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akta kematian atas nama Sairin tersebut;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-adilnya;